Здоровье с гарантией

С момента принятия закона «О медицинском страховании граждан РФ» в начале 1990-х годов все население страны считается застрахованным. А значит, каждый из нас имеет право на получение медицинской помощи. Зачем нужно медицинское страхование, какие гарантии оно дает и как ими правильно воспользоваться? Об этом корреспондент Chelyabinsk.ru беседует с президентом ассоциации страховых компаний Челябинской области Юрием Сивачевым.

– Юрий Георгиевич, какие формы медицинского страхования сейчас существуют и чем они отличаются друг от друга?

– Прежде всего это обязательное и добровольное медстрахование. ОМС занимаются в основном работодатели, которые по закону обязаны предоставить сотрудникам социальный пакет. В программу ОМС входит минимум медицинских услуг. Он определяется территориальной программой, которую ежегодно подписывает губернатор. Она, например, гарантирует каждому человеку бесплатное лечение в стационаре в четырехместной палате. Если пациент желает проводить время в одноместной палате или в палате повышенной комфортности, то ему придется доплачивать за это уже из собственного кармана или воспользоваться ДМС. Форму добровольного медицинского страхования может выбрать как предприятие, так и любой человек. Исходя из того, какая сумма положена на счет в страховой компании, можно выбирать лечебное учреждение, различные программы.

Есть еще коллективное добровольное медстрахование, при котором работодатель от фонда оплаты труда отчисляет 3%. Эти деньги не облагаются налогом, что, естественно, выгодно руководителю. Причем эти средства можно разделить по-разному: например, на один процент застраховать имущество, еще на один процент – риски, а оставшиеся деньги направить на страхование сотрудников. Можно сразу три процента пустить на ДМС.

– Насколько это выгодно работодателю?

– Руководитель знает, сколько средств у него на счете и сколько он может потратить на каждого работника. Например, заболел один сотрудник, и страховая компания договаривается с лечебным учреждением о его поступлении в больницу и дальнейшем лечении. В результате человек быстро поправляется и выходит на работу не через 20 дней, а уже через 10. Если же работнику необходима реабилитационная помощь после операции, работодатель совместно с профсоюзом решают, позволяют им средства направить его в санаторий или нет. Если денег достаточно, организация просто звонит в страховую компанию и говорит, что есть кандидаты на лечение в санатории. При этом ей не нужно покупать путевки, всей организацией лечения занимаются страховщики.

Правда, сейчас такой вид страхования как ДМС на предприятиях идет тяжело. Некоторые руководители не знают, что такое ОМС, ДМС. Многие считают, что отчисление денег в ФОМС уже благо, несмотря на ограниченный список медицинских услуг.

– А что вообще входит в территориальную программу?

– Территориальная программа – это основной документ страховых компаний. В нем прописаны все минимальные медуслуги, которые могут оказываться обладателю полиса ОМС. Там даже бюджет фонда ОМС расписан. Также в программе указаны основные лекарственные препараты, необходимые для лечения в стационаре. Но если вам нужно импортное лекарство или операция с минимальным разрезом, то за это придется платить. Также в программу не входят услуги, относящиеся к народному лечению (пчелами, травами), лазерная терапия, гирудотерапия.

– Расскажите о механизме осуществления медицинской помощи по ДМС

– На счет страховой компании поступает определенная сумма денег от клиента, пожелавшего застраховаться. В случае недомогания человек звонит нам и говорит, что хотел бы полечиться в больнице. Он выбирает лечебное учреждение, с которым у нас есть договор. Там ему готовят палату, комфортные условия, можно договориться о дополнительном питании, нескольких видах обследования, консультациях профессоров, врачей высшей категории. В ДМС предлагается до 15 различных программ, среди которых «стационар», «поликлиника», «гинекология», от укусов клещей, насекомых и т.д. Есть специальная программа по родовспоможению. Будущей маме помогут выбрать лечебное учреждение, палату, врача, договорятся о присутствии мужа при родах, если есть такое желание. При этом женщине не нужно бегать по кассам и волноваться.

Исходя из тарифов, рассчитывается общая стоимость услуг, которые оплачивается из вашего счета в страховой компании. Вам не нужно стоять в очередях за талончиками, платить за каждый шприц, самостоятельно покупать лекарства и многое другое. При этом страховая компания строго следит за качеством вашего лечения.

– Из чего складываются тарифы?

– Тарифы прописаны в территориальной программе. В них входит весь комплекс услуг, которые оказывает врач за один прием. Например, прием хирурга стоит 54 рубля. Сюда входит и стоимость работы врача, и стоимость расходных материалов: бинтов, гипса, – и даже стоимость электроэнергии. Все эти тарифы тщательно просчитываются и складываются исходя из тех выплат, которые пришли от предприятий в фонд ОМС. Там работает согласительная комиссия, в составе которой представители областного Минздрава, территориального фонда, страховых компаний, профсоюзов, лечебных учреждений. Они составляю прогноз сборов отчислений в фонды и утверждают тарифы. Конечно, врачи жалуются на низкие расценки, но ничего не поделаешь, не каждое предприятие добросовестно производит выплаты по медстрахованиям. Естественно, что тарифы по ДМС гораздо выше, чем по ОМС.

– Часто бывает так, что человек приходит в больницу, показывает полис, а его отравляют в лечебное учреждение по месту приписки.

– Полис ОМС действует на территории всей России. По закону, с ним можно обратиться в любое лечебное учреждение и получить медицинскую помощь. Но есть специфика: в Челябинской области принята бюджетно-страховая схема, согласно которой больницы получают деньги не только из ФОМСа, но и из бюджета муниципального образования. Например, если вы живете в Курчатовском районе, то глава откладывает на вас определенную сумму бюджетных денег. Затем эти средства поступают в больницы вашего района. Если вы пожелали лечиться в другой больнице, у вас могут возникнуть сложности. Врачи неохотно берут таких пациентов, потому что за них больница получит только страховые средства, а бюджетные-то остаются в другом районе.

Пока в области сохраняется приписной принцип, в основном он касается госпитализации. Если же вы принципиально хотите лечиться в больнице другого района, придется застраховаться по ДМС. Там вам предложат на выбор около 20 различных лечебных учреждений и санаториев.

– А если у человека несколько полисов?

– У нас создана база всех застрахованных южноуральцев, ведется жесткий контроль за сдачей и получением полисов. После ухода с работы человек обязан сдать полис и получить новый у нового работодателя. Это раньше можно было иметь несколько полисов, сейчас за это будут наказывать. Вы просто не сможете воспользоваться новым полисом, пока не сдадите старый. Также возникают проблемы, если у человека нет полиса. Порой больницы вообще отказываются принимать таких пациентов. Нужно знать, что в этом случае врач не прав. Получить медицинскую помощь в нашей стране имеет право каждый гражданин, с полисом или без него. Тем более, что на Южном Урале не имеют полисов около 2% населения: это бездомные, цыгане.

– Какова роль страховых компаний в получении медицинской помощи?

– Работа медицинских страховых компаний направлена на улучшение качества медицинских услуг. Они занимаются заключением договоров с организациями, выдачей медицинских полисов. Второе направление – работа с больницами. Мы заключаем с ними договор на предоставление медицинской помощи, проводим экспертизы качества лечения и защищаем права застрахованных. Все это составляет около 65% работы всех страховых компаний. Ведь мы несем ответственность за каждого клиента. За каждой компанией закреплены определенные лечебные учреждения. Они предоставляют отчеты, счета за пролеченных больных. Дальше мы проверяем эти бумаги: лицензию на этот вид услуги, размер тарифов, правильность заполнения счетов-фактур. Затем проводится экспертиза качества медпомощи за месяц. Мы привлекаем внештатных врачей и экспертов высшей категории, кандидатов и докторов наук. Выборочно или по плану мы проверяем несколько отделений, смотрим истории болезней. Например, в этом месяце я проверяю кардиологическое и гастроэнтерологическое отделения. По плану мне нужно просмотреть 60 историй болезней. Врачи высшей категории проверяют, правильно ли собраны анализы, поставлен диагноз, какое назначено лечение, осмотрен ли этот больной заведующим отделением, как ведется медицинская документация. К проштрафившемуся лечебному учреждению применяются финансовые санкции.

– А как защищаются права застрахованных?

– Раньше все недовольные обращались с жалобами в горздравотдел или райздравотдел. Сейчас они идут в страховую компанию. У них полис, поэтому все обязаны предоставить им качественную медицинскую помощь. Недавно к нам обратилась женщина, у которой начались послеоперационные осложнения. Ей сделали еще шесть операций. Мы представляли ее интересы в суде. Следствие продолжалось полтора года, и только на уровне областного суда женщина смогла получить компенсацию. Но, как правило, стараемся решить все проблемы в досудебном порядке. Если у пациента незаконно взяли деньги, то больница должна возместить ему эти средства либо пролечить его по льготной стоимости. Сейчас люди стали понимать, что свои интересы нужно отстаивать. На каждом полисе есть название страховой компании и контактные телефоны. Лучше лишний раз проконсультироваться у страховщиков, узнать обосновано ли вам предложили заплатить за какую-либо услугу или нет.

– Что нужно учитывать при выборе страховой компании?

– По ОМС выбрать компанию несложно, здесь схема одна. Это некоммерческий вид деятельности, дающий госгарантии. Если речь идет о ДМС, прежде всего нужно проверить наличие лицензии, размер уставного капитала. По закону, он не должен быть меньше 10 миллионов рублей, а с нового года – не меньше 20 миллионов рублей. Если у компании нет уставного капитала , то с ней лучше не связываться. Важно обратить внимание на медицинский отдел: какие медики там работают. Также нужно узнать, с какими больницами у этой компании заключены договора, будет ли там оказана качественная медицинская помощь. Еще важно посмотреть предлагаемые программы: что в них входит и стоит ли покупать ее за такую сумму.