Страховая медицинская компания «АльфаСтрахование-МС» в Челябинской области не новичок. Компания работает на Южном Урале с 1992 года. Год назад подразделение компании «АльфаСтрахование-МС» вошло на рынок обязательного медицинского страхования, и за столь короткое время прочно заняло лидирующие позиции в данном сегменте. На сегодняшний день в компании застрахован 1 миллион 900 тысяч южноуральцев, это 55 процентов жителей Челябинской области. О том, в чем состоит главная задача медицинской страховой компании и как пациентам отстаивать свои права, рассказывает директор филиала компании «АльфаСтрахование-МС» в Челябинске Наталия Емельянова.
– Наталия Евгеньевна, «АльфаСтрахование-МС» – достаточно новый игрок на челябинском рынке обязательного медицинского страхования. Расскажите, что позволило за столь короткий срок выйти в лидеры?
– «АльфаСтрахование-МС» входит в страховую группу «АльфаСтрахование», которая принадлежит к числу мощнейших игроков на российском страховом рынке и обладает разветвленной сетью – свыше 400 представительств в разных регионах России.
В Челябинской области «АльфаСтрахование-МС» – крупнейшая компания в сегменте обязательного медицинского страхования: сейчас у нас застраховано 1,9 миллиона южноуральцев, то есть 55 процентов жителей области.
Стоит отметить, что в структуре компании страховой портфель челябинского филиала не считается крупнейшим – к примеру, в Кемерово мы застраховали более двух с половиной миллионов человек, в Краснодаре – 3,6 миллиона человек. Поэтому нам есть куда двигаться и к чему стремиться.
При этом хочу отметить: мы не гонимся за количеством застрахованных граждан, на первое место сейчас выходит защита прав пациентов, отстаивание их законных прав.
Наша справка
Страховая медицинская организация ООО «АльфаСтрахование-МС» специализируется на обязательном медицинском страховании. Лицензия Федеральной службы страхового надзора С № 4186 77. Основная задача «АльфаСтрахование-МС» – организация предоставления населению своевременного и качественного медицинского обслуживания, контроль качества оказанной медицинской помощи и защита прав застрахованных в системе ОМС.
«АльфаСтрахование-МС» входит в состав группы «АльфаСтрахование». Собственные средства группы составляют более 8,5 млрд рублей. На территории России страховую деятельность осуществляют более 400 региональных представительств. Услугами группы пользуются более 13 млн частных клиентов и более 323 тыс. компаний.
Группа «АльфаСтрахование» входит в состав финансово-промышленного консорциума «Альфа-Групп» («Альфа-Банк», УК «Альфа-Капитал», TНK-BP, А1, «Росводоканал», X5 Retail Group N.V., Altimo и другие компании) и имеет международный рейтинг финансовой устойчивости Fitch и высший рейтинг надежности А++ рейтингового агентства «Эксперт РА».
– В начале этого года в России вступил в силу новый закон об обязательном медицинском страховании. Что изменилось в связи с его принятием?
– С 1 января 2011 года вступил в силу новый закон об обязательном медицинском страховании, в соответствии с которым все граждане России получили право самостоятельно выбирать страховую компанию. Прежде обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществлялось за счет средств областного бюджета через проведение тендеров, а за работающих граждан решение принимал работодатель.
Мнение самого сотрудника при этом не учитывалось: приходишь устраиваться на работу – получаешь полис, а при увольнении сдаешь в отдел кадров. А если человек не сразу устраивался на новое место работы, то он должен получить новый полис как неработающий, а для этого нужно было собрать справки, выстоять в очереди... Сейчас же все жители области – и работающие, и дети, и пенсионеры – получили возможность самостоятельно выбрать любую страховую компанию из числа имеющих представительства в нашем регионе. И теперь сдавать полис при смене места работы необходимости нет.
– В таком случае, в какие сроки необходимо менять страховой полис?
– Страховой полис действует бессрочно, но стоит отметить, что с 1 мая 2011 года в обращении появился полис обязательного медицинского страхования единого образца. Полисы, выданные до указанной даты, являются действующими до 1 января 2014 года до замены их на полисы единого образца или универсальную электронную карту.
– Что делать, если я решила сменить страховую компанию?
– Смену выбранной страховой медицинской организации можно производить один раз в течение календарного года, не позднее 1 ноября, или же в связи с изменением места жительства. Впрочем, смена страховой компании – оговоренное в новом законе право застрахованных, а не обязанность: если качество сервиса устраивает, необходимости в смене страховой компании нет. Исключением могут стать лишь те случаи, если компания ликвидирована.
– Расскажите, как можно получить полис нового образца?
– За новым полисом можно обратиться в любой офис «АльфаСтрахования-МС» – сейчас в Челябинской области насчитывается 66 представительств нашей компании.
Офисы есть в каждом городе и районном центре, так что жителям отдаленных сел не нужно ехать за десятки километров, чтобы полис получить или жалобу написать. Согласитесь, для пожилого человека сесть на рейсовый автобус и отправиться в соседний район тяжело, да и лишние расходы ни к чему.
Создание разветвленной сети представительств по области – это немалые финансовые затраты, но мы сознательно идем на это, поскольку заинтересованы в том, чтобы быть как можно ближе к людям – нашим клиентам.
– Насколько мне известно, у вашей компании имеется интересный опыт «хождения в народ». Вы первыми в Челябинской области открыли представительство на крупном промышленном предприятии – трубопрокатном заводе. Проект оказался успешным или ошибочным?
– Действительно, несколько месяцев назад мы запустили пилотный проект – открыли представительство нашей компании на Челябинском трубопрокатном заводе.
ЧТПЗ известен ответственным, внимательным отношением к сотрудникам, создает максимум комфорта для коллектива, поэтому пошел нам навстречу, ведь это очень удобно: людям не надо отпрашиваться с работы, чтобы съездить в офис страховой компании. Разумеется, никакой «обязаловки» нет.
Сейчас сотрудники завода охотно оформляют полисы не только на себя, но и на родных – детей, родителей. Для этого требуется лишь написанная от руки доверенность родственника на получение полиса.
Многое зависит и от специалиста, который будет работать на промышленном предприятии: сумеет ли он найти общий язык с сотрудниками, станут ли ему доверять люди. У нашего сотрудника Елены Фрицак наладить контакт с трубопрокатчиками получилось. Она не только оформляет полисы, но и ведет большую консультационную работу.
Так что первый опыт сотрудничества оказался удачным, и к концу осени мы постараемся открыть наши представительства на других крупных промышленных предприятиях Челябинска.
– А как быть пенсионерам, инвалидам или находящимся в декрете мамам, которым сложно приехать в офис страховой компании?
– Недавно мы запустили новую услугу – оформление и доставка страховых полисов на дом и рабочие места.
Позвонив по телефону 283-03-14, можно оставить заявку на оформление полиса ОМС на дому или на рабочем месте. Специалист компании приедет к согласованному времени, поможет заполнить заявление и выпишет временное свидетельство, удостоверяющее право на бесплатное оказание медицинской помощи.
В течение месяца будет оформлен полис единого образца, который также будет доставлен на дом.
– С оформлением полисов ясно. А как ваша страховая компания защищает права пациентов? Расскажите.
– Мы считаем защиту прав наших клиентов своей главной задачей. Оформление полиса – вопрос технический. А вот получение южноуральцами качественной медицинской помощи – работа ежедневная, кропотливая и требующая самого пристального внимания.
В каждом региональном подразделении компании есть штат врачей-экспертов, которые обладают огромным опытом и глубокими знаниями в своей узкой сфере. Врачи-эксперты по факту оплаты медицинских услуг проверяют качество оказанной медицинской помощи, разбираются с обращениями застрахованных граждан.
Кроме того, челябинский филиал «АльфаСтрахование-МС» стал первой страховой компанией, которая откликнулась на предложение фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (ЧФОМС) о создании института страховых представителей в лечебных учреждениях.
Страховые представители – это опытные специалисты с высшим медицинским образованием, которые периодически посещают больницы и поликлиники или же находятся там постоянно и занимаются решением конкретных проблем пациентов на местах.
Более того, страховые представители, не дожидаясь жалоб от пациентов, сами общаются с людьми в очередях, делают обход по палатам. А то ведь как бывает: привозит больного скорая помощь – естественно, что полиса при себе у него может не оказаться, и начинается: «Вы должны за лекарства заплатить, пятое-десятое... И вообще – полежите пока в коридоре!» В подобной ситуации страховой представитель компании сразу же вмешается и добьется соблюдения законных прав пациента.
Приведу конкретный пример. Один из наших страховых представителей увидел, как к кассе в одной из поликлиник подошла беременная женщина и заплатила за УЗИ, которое ей положено проводить бесплатно. В результате эту больницу ждало серьезное разбирательство – на каком основании с женщины взяли деньги? Когда страховой представитель поймал нарушителей за руку – на профессиональном языке это называется очная экспертиза – у нас есть все основания применить к лечебному учреждению финансовые санкции.
Надо сказать, что размер штрафов с этого года значительно вырос, и лечебные учреждения сами стали гораздо тщательнее отслеживать возможные нарушения. Другое дело, что подчас главный врач не в курсе, что происходит сбой на уровне среднего звена – когда врач-терапевт или регистратор из десяти талончиков пять придерживает для «своих».
Программы обязательного медицинского страхования
В России действуют базовая и территориальные программы ОМС
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь: при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях, а также при беременности, родах, в послеродовый период и при абортах.
В рамках базовой программы осуществляются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а также профилактика абортов.
Территориальная программа ОМС может быть шире базовой и включает список конкретных медицинских учреждений, работающих в системе ОМС региона.
– И часто страховым представителям приходится вмешиваться?
– В Челябинской области обращения застрахованных граждан чаще связаны не с отказом в предоставлении медицинской помощи, а с низким качеством медицинских услуг, что, кстати, обычно обусловлено объективными обстоятельствами – недостаточностью материальной базы, особенно в сельских больницах, недопоставкой медикаментов.
Вместе с тем регулярные проверки лечебных учреждений выявляют и многочисленные нарушения и злоупотребления – от «приписок», когда страховой компании выставляются счета за неоказанные медицинские услуги, до ненадлежащего ведения бумажной отчетности и историй болезни. Как известно, врач пишет не только для себя и пациента, но и для прокурора. (Улыбается.) Если запись ведется неправильно – грязно, коротко и так далее, то это может послужить основанием для привлечения врача, а точнее лечебного учреждения к административной ответственности.
М
ы стараемся позиционировать себя не как бездушный контролер, а выступать советником и помощником главных врачей лечебных учреждений.То есть стараемся работать на превентивный результат, профилактику и последующее исправление наиболее типичных ошибок и проводим проверки комплексно, исследуя сразу большой массив информации. Наша компания строгая, но справедливая.
– Велико ли число злоупотреблений со стороны лечебных учреждений? Могли бы вы обозначить наиболее типичные нарушения?
– Особенно много нарушений фиксируется при такой форме лечения, как дневной стационар. По территориальной программе ОМС все медикаменты, которые используются во время процедур, должны предоставляться пациенту бесплатно. Однако после проверок ряда лечебных учреждений, которые провели специалисты нашей компании, выяснилось, что пациенты, находящиеся на дневном стационаре, вынуждены приобретать лекарства за свой счет.
Главным врачам лечебных учреждений было указано на системные нарушения медперсонала, и они тут же «вспомнили», что больницы действительно должны обеспечивать каждого пациента всеми необходимыми медикаментами.
Еще одно из частых нарушений – так называемый «перекрест»: то есть оказание услуги и в дневном стационаре, и в поликлинике одновременно. Например, в отчетной документации, которая поступает в страховую компанию, отражено, что пациент с первого по десятое число находился на лечении в дневном стационаре – и в эти же числа был на приеме в районной поликлинике.
Это может быть связано с тем, что пациента отправили в поликлинику на прием к узким специалистам. После проведенной проверки порядок обследования изменился: теперь специалисты приходят в больницу и обследуют пациентов, находящихся на дневном стационаре.
Или другой факт: при проверке одной из больниц выяснилось, что при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы пациенты не проходят такое исследование, как эхокардиография, хотя это входит в стандарт обследования – без ЭХКГ поставить точный диагноз невозможно. Также было сделано замечание главному врачу, даже применены финансовые санкции, в результате уже через месяц в больнице появился эхокардиограф.
– Скажите, куда пациенты могут обратиться в случае, если их права нарушены?
– Во-первых, наши клиенты могут обратиться по телефонам горячих линий и рассказать о возникшей проблеме. Таких линий у нас две. Первая – единый федеральный круглосуточный колл-центр, звонок по всей территории России бесплатный, даже с сотового телефона. Его номер: 8-800-555-10-01. Вторая горячая линия местная, челябинская. На нее можно позвонить по номеру: (351) 283-03-01. Поэтому с полисом «АльфаСтрахования» человек может оказаться где угодно – в Екатеринбурге, в Москве или на Камчатке – это не проблема: специалисты компании, работающие на горячих линиях, подключатся к решению его проблемы и проконсультируют по всем вопросам обязательного медицинского страхования.
Кроме того, можно оставить сообщение на сайте компании.
И, наконец, обратиться в любое, ближайшее к дому или работе, представительство компании «АльфаСтрахование-МС». Мы всегда выслушаем, посоветуем, поможем.
Филиал «АльфаСтрахование-МС» Челябинск,
адрес: Челябинск, ул. Цвиллинга, 58;
телефон: (351) 283-03-15.
Горячие телефонные линии: (351)283-03-15, 8-800-555-10-01 (круглосуточно).
Оформление и доставка страховых полисов на дом и рабочие места: (351) 283-03-14.
